Alla Città Metropolitana di Firenze

Direzione “Gare Contratti Espropri”

P.O. Turismo Cultura Demidoff Sociale

Ufficio Politiche Sociali

PEC: cittametropolitana.fi@postacert.toscana.it

La/Il sottoscritta/o
Luogo e data di nascita
Legale Rappresentante di: (in caso di Ente)
Con sede: (Via/Piazza; Cap; Città)
Codice Fiscale/Partita Iva

CHIEDE

- l’assegnazione del sostegno economico per la realizzazione, ai sensi della Delibera GRT 260/2022, del seguente progetto:

Titolo progetto :
Durata progetto:
Costo complessivo del progetto

A tale scopo si impegna a rendicontare i costi sostenuti entro i termini e secondo le modalità stabilite dall’Avviso pubblico approvato con Atto Dirigenziale n. 2026 del 22/08/2022;

- che le risorse assegnate, nel caso di esito positivo della richiesta, vengano liquidate nel conto identificato dal seguente codice IBAN:

I	T

intestato a:

DICHIARA

(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, impegnandosi, all’occorrenza a comunicare qualsiasi variazione:

di avere la disponibilità delle risorse necessarie per il cofinanziamento di cui al punto 7 dell’Avviso come specificate nel prospetto relativo al quadro finanziario del progetto (PARTE 4 –piano economico-finanziario- della modulistica);

che il progetto presentato verrà realizzato in ognuna delle cinque Zone sociosanitarie (Firenze, Nord-Ovest, Sud-Est, Mugello, Empolese Valdelsa) del territorio della Città Metropolitana;

di accettare formalmente tutte le disposizioni previste nell’avviso;

di essere informat*, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento n.2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR),che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DICHIARA, inoltre che il Soggetto attuatore del progetto è

un Ente del Terzo Settore con esperienza in campo educativo e formativo nell’ambito della scuola primaria e secondaria di primo grado nonché nelle materie oggetto del Bando (azioni di sensibilizzazione/informazione nel contrasto a discriminazioni determinate dall'orientamento sessuale e dall'identità di genere);

—allegare Atto Costitutivo, Statuto e Curriculum Vitae del Soggetto attuatore—

ALLEGA alla presente:

1. scheda progetto (pagine seguenti);

2. fotocopia di un documento di identità del legale rappresentante (ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000);

in caso di presenza di partner:

3. dichiarazione su carta intestata del Partner riguardo alle attività che svolge per il progetto in questione,

4.curriculum vitae del partner

5. presentazione delle esperienze pregresse del partner in campo educativo.

Luogo e data

Firma

DATI DI SINTESI

Titolo progetto:
Durata progetto:
Costo complessivo del progetto:
Quota di cofinanziamento

Soggetto attuatore del progetto Ovvero colui che gestisce la spesa
Soggetto/i partner/s del progetto allegare - dichiarazione su carta intestata del Partner riguardo alle attività che svolge per il progetto in questione, - curriculum vitae del partner - presentazione delle esperienze pregresse del partner in campo educativo.

PRESENTAZIONE DEL PROGETTO

Parte 1 - Identificazione e descrizione del progetto

1a – Tipologia progettuale

La tipologia progettuale fra quelle previste dalla Delibera GRT 260/2022 e dall'Avviso pubblico approvato con Atto Dirigenziale n. 2026 del 22/08/2022, è la seguente:

Azioni di sensibilizzazione/informazione destinati al target di bambini e ragazzi che va dagli ultimi due anni delle elementari fino alla scuola media, al fine di sviluppare in loro la cultura del rispetto delle diversità e delle unicità, attraverso interventi incentrati sull’individuazione degli stereotipi di genere, sul valore delle emozioni e delle personali forme di espressione, al fine di contrastare le discriminazioni per orientamento sessuale e identità di genere, nonché fenomeni di bullismo ed emarginazione. La prima azione da realizzare dovrà essere un’analisi del territorio per sondare le necessità di intervento e valutare, a seguito dei contatti con i Comuni, quali scuole coinvolgere. Si precisa che non saranno ammissibili proposte progettuali che prevedano l’utilizzo dei social network per i minori di 14 anni.

1b - Ambito di realizzazione del progetto

Indicare l’ambito territoriale in cui si realizza il progetto

1c - Sintesi del progetto

Fornire una breve descrizione (non più di 30 righe) del progetto indicando l’oggetto, gli obiettivi, le finalità e i bisogni cui si intende rispondere

1d – Indicare se il progetto fa parte di un progetto più ampio

Descrivere in che modo il progetto si inserisce in uno più ampio

1e - Attività del progetto e tempi di attuazione

Descrivere (non più di 40 righe) le attività previste dal progetto, la loro articolazione ed i relativi tempi di attuazione

1f - Destinatari

Descrivere e quantificare tutti i destinatari del progetto specificando se si tratta di un coinvolgimento diretto o indiretto

1g - Effetti

Descrivere gli effetti attesi/potenziali (contesto, destinatari ecc…)

1.h – Aspetti innovativi

Indicare gli aspetti innovativi dell'idea progettuale o della metodologia utilizzata

1.i – Indicatori di risultato

Descrivere gli indicatori di risultato utilizzati per il monitoraggio dell’efficacia del progetto

1.l – Trasferibilità dei risultati

Indicare il grado di trasferibilità atteso per il progetto, utilità e costi con cui potrà essere trasferito sul territorio della Città Metropolitana, nonché gli elementi di replicabilità e di promozione delle buone prassi

Parte 2. Referenti progetto

2a – Dati relativi al Responsabile amministrativo del progetto

Nome ____________________________Cognome_____________________________________

Qualifica _______________________________________________________________________

Settore/ufficio ___________________________________________________________________

Indirizzo _______________________________________________________________________

CAP _______________ Città _________________________________________ (Prov._______)

e-mail________________________________________Telefono________________________

PEC_____________________________________________________________

2b – Dati relativi al Responsabile tecnico del progetto se diverso da sopra

Nome__________________________________Cognome______________________________

Qualifica _______________________________________________________________________

Settore/ufficio ___________________________________________________________________

Indirizzo _______________________________________________________________________

CAP _______________ Città _________________________________________ (Prov._______)

e-mail_____________________________Telefono______________________

PEC__________________________________________________________

Parte 3. ESPERIENZA PREGRESSA

Relazione sull’esperienza nelle tematiche oggetto del Bando (azioni di sensibilizzazione/informazione nel contrasto a discriminazioni determinate dall'orientamento sessuale e dall'identità di genere rivolti alla scuola primaria e secondaria di primo grado);

In caso di più progetti per anno duplicare la scheda seguente

ANNO	BREVE DESCRIZIONE DELLE INIZIATIVE	BENEFICIARI	COSTI e PARTNER
Titolo del progetto:___________________________________________ __________________________________________________ Obiettivi progettuali:_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Attività realizzate:__________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Risultati ottenuti rispetto agli obiettivi prefissati:_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Titolo del progetto:___________________________________________ __________________________________________________ Obiettivi progettuali:_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Attività realizzate:_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Risultati ottenuti rispetto agli obiettivi prefissati:_____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________
Titolo del progetto:___________________________________________ __________________________________________________ Obiettivi progettuali:_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Attività realizzate:__________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Risultati ottenuti rispetto agli obiettivi prefissati:_________________________________________ __________________________________________________
Parte 4 – PIANO FINANZIARIO

QUADRO FINANZIARIO DEL PROGETTO

Fonte	Normativa di riferimento	Totale
Risorse proprie o di altri soggetti (cofinanziamento: almeno il 20% del costo totale del Progetto	€ di cui a valorizzazione, ma non di volontariato (non più del 10%): €
Risorse Città Metropolitana di Firenze	€ 10.000,00
Risorse regionali	Delibera GRT 260/2022 e Decreto RT 12341/2022	€ 1.395,00
Altro (specificare:………..)	€
TOTALE RISORSE	€

QUADRO ECONOMICO DI PREVISIONE

Voce di spesa	Quantità (In termini di n. dei destinatari e/o ore/uomo)	Costo totale
€
€
€
€
€
€
€
€
TOTALE SPESE	€